二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患的治疗方法有哪些？

　　二尖瓣，主动脉瓣和三尖瓣的合并疾患通常简称三瓣膜病变(triplevalvedisease)，也是一种较为常见的联合瓣膜病变类型，三尖瓣病变多是在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变基础上，因肺动脉高压、右心室扩大而产生的功能性关闭不全。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.发病机制

　　4.症状表现

　　5.临床检查

　　6.诊断方法

　　7.并发症

　　8.治疗方法

　　9.预防预后

　　【流行病学】

　　是一种较为常见的联合瓣膜病变类型，约占7%～24.5%。

　　【发病原因】

　　三瓣膜病变的病因以风湿性最常见，其次是退行性变和感染性心内膜炎。若三瓣膜均为器质性病变则几乎均为风湿性。

　　【发病机制】

　　1、病理改变

　　对于三瓣膜病变，目前尚无明确的分型方法，通常在二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变的基础上，根据三尖瓣病变的性质分为以下两种基本病理类型：

　　(1)二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变合并三尖瓣功能性闭锁不全

　　(2)二尖瓣和主动脉瓣双病变合并三尖瓣器质性病变

　　2、病理生理

　　三瓣膜病变不仅可引起明显的左心系统血流动力学紊乱，而且还可引起右心系统血流动力学改变，因此，对心肺以及肝肾等重要脏器的功能都有明显的影响，较二尖瓣和主动脉瓣双瓣病变更为复杂，其影响程度主要取决于各个瓣膜病变的类型及其严重程度。

　　【症状表现】

　　瓣膜病变的临床表现是各个病变瓣膜产生之临床表现的综合。二尖瓣和主动脉瓣病变主要产生以左心功能不全和动脉供血不足为主的症状和体征，而三尖瓣病变主要产生以右心功能不全和体循环静脉系统淤血为主的症状和体征。
 

　　其程度主要取决于各个病变瓣膜的严重程度及其联合方式。一般来说，二尖瓣和主动脉瓣病变产生的症状和体征出现较早和较明显，而三尖瓣病变的症状和体征出现相对较晚和较轻，早期易被左心瓣膜的症状或体征掩盖。

　　【临床检查】

　　1.彩色超声心动图检查

　　三瓣膜病变的超声心动图特征与相应的单瓣膜病变基本一致，但须补充说明的是：由于解剖位置的关系，超声测定三尖瓣瓣口面积和瓣环大小常较困难和不够准确。另外，当三尖瓣为明显的器质性病变(如狭窄合并闭锁不全)时，通过测定三尖瓣反流特性来估测肺动脉压力也不太可靠，在这种情况下以采用心导管直接测定为宜。

　　2.心电图

　　主要表现为双房、双室肥大的特征。如双房肥大时，P波高耸或高宽而有切迹，但有心房纤颤时可无上述变化;双室肥大时，V1导联S波宽、V5导联R波高尖。

　　3.X线检查

　　主要表现为心影扩大和肺血管改变。

　　肺血管的改变主要是肺循环高压的表现。常常是肺动脉、肺静脉、肺毛细血管多种高压并存。肺动脉高压的表现主要有肺动脉段突出、肺门扩大、肺野中带肺纹变细、扭曲，外带肺纹稀少、细小。

　　肺静脉高压主要表现为肺门阴影扩大，但边缘较模糊，肺静脉增粗，一般以上叶静脉扩大为主、而下叶静脉变细。肺毛细血管高压则表现为肺的透亮度减低，有网状阴影，出现Kerley线等。
 

　　4.心导管和心血管造影

　　右心导管检查对明确有无三尖瓣狭窄和测定肺动脉压有主要作用。三尖瓣口平均舒张期压力阶差≥2mmHg即表示有三尖瓣狭窄存在。逆行主动脉造影可明确主动脉瓣病变的类型及其严重程度，选择性冠状动脉造影则可判断有无合并冠心病及其严重程度。

　　【诊断方法】

　　根据病史、主要症状和体征，结合彩色超声心动图、心电图和X线等辅助检查，三尖瓣病变的诊断并不困难。值得注意的是，三尖瓣病变有时较轻或临床表现不典型，容易漏诊或对其病变的严重程度估计不足。

　　有时病人出现的静脉淤血症状和体征在临床上很难判断主要是由于三尖瓣病变，还是左心瓣膜病变引起的右心功能不全所致。

　　【并发症】

　　常见有心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常、左心房血栓及血栓栓塞、肺动脉高压、心脏性猝死、冠状动脉病变、多发性大动脉炎及其他多种并发症。

　　【治疗方法】

　　二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜病变是心脏瓣膜病中最严重的病变组合类型之一。目前外科手术是治疗三瓣膜病变的唯一有效的方法。

　　【预防预后】

　　三瓣膜手术中，二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术加三尖瓣成形术的早期与远期疗效与二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术相似，但三瓣膜置换术的早期与远期疗效较二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术差。

　　影响其早期手术疗效的主要因素是高龄和术前心功能状态，影响其远期手术疗效的主要因素是术前心功能状态、三尖瓣病变复发以及与抗凝有关的并发症。上海长海医院报道380例风湿性二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣三瓣膜手术，术后早期死亡率为10.26%，5年远期生存率为80.72%。

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