颈部开放性损伤的治疗方法及其并发症有哪些？

　　颈部开放性损伤(openinjuryofneck)常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部气肿、气胸、血胸甚至心包压塞和大出血休克等。病情非常凶险，死亡率2%～10%。因此，必须立即现场急救处理。转运中注意保护颈椎，防止再度操作损伤。

　　目录

　　1.发病原因

　　2.发病机制

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6.并发症

　　7治疗方法

　　8.相关药品

　　【发病原因】

　　1.严重外力

　　一般严重外力所致的开放性损伤其病变可分为三区：

　　(1)第一区：为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。

　　(2)第二区：为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。

　　(3)第三区：为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。

　　2.火器伤

　　由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区：

　　(1)原发伤道区：系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出。

　　(2)挫伤区：为紧靠伤道外周的区域，组织可发生部分或全部坏死。

　　(3)震荡区：为再向外的区域，可有血循环障碍、水肿、渗出、淤血等改变。

　　3.常见疾病

　　临床常见开放性颅脑损伤、非火器性颅脑开放伤、颈部开放性损伤、腹部大血管损伤、胸壁软组织损伤、正中神经损伤等。

　　【发病机制】

　　颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多。颈部损伤按解剖部位可分为3个区：胸骨上窝至环状软骨;环状软骨至下颌角之间;下颌角至颅底。
 

 

　　损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：

　　1.喉气管、咽食管连续性中断：连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。

　　2.胸膜顶破裂：若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入胸膜腔，影响肺的呼吸运动。

　　3.颈椎脱位和脊神经损伤。

　　【症状表现】

　　1、喉气管损伤

　　颈前中线或靠近中线的开放性损伤，都有损伤喉气管的可能性。

　　2、 咽食管损伤

　　(1)呕血、吞咽困难

　　咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

　　(2)漏物、漏气

　　吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

　　(3)感染

　　咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。
 

 

　　3、胸导管损伤

　　胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇合而成，向上穿膈入胸腔，在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行，渐向左斜到左颈根部，汇入左静脉角。

　　因此胸导管在第5胸椎以上破裂时，发生左侧乳糜胸，第5胸椎以下破裂时，则出现右侧乳糜胸。

　　【临床检查】

　　1、X线检查

　　(1)胸部侧位片：纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。

　　(2)颈椎X线片：可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况。

　　(3)头颈X线片：疑有舌骨骨折时，头颈X线片可协助诊断。

　　(4)CT扫描。

　　(5)必要时作颈部血管造影。

　　2、 行纤维食管镜检查

　　咽食管损伤时可行纤维食管镜检查，直接观察咽食管损伤情况。

　　3、 间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查

　　疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况，可进行间接喉镜，或纤维喉镜，或气管镜检查等检查，以协助诊断。

　　【诊断方法】

　　1.病史：有颈部外伤史。

　　2.临床表现：颈部有开放性伤口;伤口有逸气;患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常，有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。

　　3.检查诊断。
 

 

　　【并发症】

　　1.颈深部组织和器官及全身感染

　　2.血胸和心包积血

　　3.呼吸系统感染

　　4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉性静脉炎等。

　　5.神经损伤

　　6.声门瘢痕性狭窄、气管及食管瘢痕性狭窄等。

　　7.骨骼并发颈椎骨髓炎和锁骨骨髓炎等。

　　【治疗方法】

　　1.急救处理

　　颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。
 

 

　　2.一般手术处理

　　(1)清创缝合术：未伤及颈部重要结构者，应行清创缝合术。

　　(2)颈内重要结构损伤的处理：颈部大血管、重要神经、喉气管和咽食管等重要结构的损伤，常发生危险的并发症，使病死率增加因此必须及时予以恰当的处理。

　　喉气管破口的修复很重要应该做到细致牢靠，使气体和分泌物不能外漏防止并发症的发生，使术后迅速痊愈

　　(3)胸导管损伤的手术处理：颈部伤口有乳糜液漏出时，提示有胸导管损伤，须立即加压包扎。

　　(4)甲状腺损伤的手术处理：甲状腺破损的主要问题是顽固性出血难以止住，有时可形成颈部大血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至死亡应立即止血，将破碎的甲状腺切除，予以贯穿结扎。

　　(5)唾液腺损伤的手术处理：一般可进行缝合若破口内有明显腺管可见，则应结扎。如下颌下腺破损严重，难于修复，或修复后有造成唾液瘘的可能时，可将下颌下腺切除一般唾液瘘在3个月之内可自行封闭，如长久不愈则可考虑行瘘管切除术或修复术。

　　(6)胸膜顶损伤的手术处理：胸膜顶损伤多并发气胸或血气胸。手术中发现胸膜顶破口，应予以结扎，如不能查明可用颈部结缔组织或肌肉填塞在胸膜顶损伤处，以阻止空气继续进入胸膜腔并可促使其愈合此外还应抽出胸膜腔内空气，如系张力性气胸，须立即进行闭式胸膜腔引流术。

　　(7)颈椎损伤的手术处理：如患者出现进行性神经功能障碍，或者椎管内有骨折片和弹片存在时，应进行颈部椎管切开探查术，由脊柱专科医师处理颈椎骨折移位或压迫脊髓时应采用颅骨牵引法使之复位和固定。
 

 

　　3.颈部切开探查术

　　(1)适应证：疑有重要结构损伤者须扩大原有伤口，进一步探查。穿入伤系高速度枪弹所致，或有明显颈部重要结构损伤，则应作颈部切开探查术若为戳伤或系低速度枪弹所致，无明显的颈部重要结构损伤者，是否作颈部切开探查术，意见尚不一致。

　　(2)麻醉方法：多采用气管内插管乙醚吸入麻醉，便于手术中进行比较广泛的探查及扩大伤口。伴有颈椎损伤时，不宜进行气管插管可采用静脉麻醉法若颈部有大血肿，喉气管被挤压偏向一侧，不易插入气管插管应在麻醉插管前，作气管切开术。

　　(3)手术方法：

　　①插入鼻胃管：皮肤消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃内容物防止胃扩张，同时可探查食管有无损伤。

　　②切开探查：消毒皮肤后自胸骨切迹起，沿胸锁乳突肌前缘到乳突尖处为止，切开皮下组织和颈阔肌，并切开胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，暴露颈动脉鞘内的颈动脉静脉和迷走神经。

　　将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌向中线牵拉。必要时，可切断以上两肌，亦可切断肩胛舌骨肌使手术野暴露更好。如需探查双侧颈部可以作领式横行切口，与甲状腺切除术的切口相似，但其位置较高较长。
 

 

　　4.手术后处理

　　(1)术后观察：术后应严密观察颈部伤口内腔和全身情况，注意其伤口有无红肿、压痛等感染现象，有无积液或血肿体征。

　　(2)伤口处理：伤口无感染或积液情况，可术后24h取除引流条;如有感染，需每12～24小时换引流条1次直到感染消退为止。

　　(3)抗生素应用：除伤口的清洁、换药处理外，术后应给予有效抗生素直到炎症得到控制时为止。

　　(4)加强营养：颈部开放性损伤患者多用鼻胃管或输液维持其营养。鼻胃管留置时间，一侧1～2周，到期后换新管，从另一鼻孔插入。

　　(5)气管套管的拔除：视气道通畅情况和颈部开放性损伤愈合的情况而定如气道已恢复通畅，伤口又无后患之忧，应及时按常规拔管

　　【相关药品】

　　甲紫、亚甲蓝、氧、碳酸氢钠、葡萄糖、普鲁卡因、呋喃西林、碘仿、硼酸

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