脊髓火器伤最常见的治疗方法及其并发症！

　　脊髓火器伤是由枪弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，每因合并颈、胸和腹部重要脏器损伤，使伤情趋于复杂，加之脊髓本身损伤多为完全性，预后较差。伤口多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.发病机制

　　4.症状表现

　　5.临床检查

　　6.诊断方法

　　7.鉴别诊断

　　8.并发症

　　9.治疗方法

　　10.预防预后

　　【流行病学】

　　20世纪90年代以来，脊髓火器伤在国外，特别是在美国的大都市中，已经有明显增多的趋势，有报道称火器伤导致的脊髓损伤实际上已成为除交通事故、跌落伤外的第3大病因，在我国这方面的报道也不少见。

　　【发病原因】

　　脊髓火器伤是由枪弹或弹片引起的脊髓损伤。

　　【发病机制】

　　在脊髓火器伤，子弹的致伤能力是直接由它的质量和速度所决定。

　　低速飞行物造成脊髓损伤相对较轻，常见的是直接撞击、挤压和挫裂。

　　高速飞行物呈滚动式前进，对组织的直接毁损更为严重。此外，特殊的受伤机制是枪弹击中臂从神经的瞬间撕扯脊髓的后索和侧索。

　　根据枪伤动物的实验结果，脊髓火器伤的病理改变为：
 

 

　　1、 贯通伤

　　高能量弹丸穿过椎体或椎管时造成脊髓损伤。

　　2、盲管伤

　　飞弹速度较慢时，可停留于椎管内或椎管壁上，其脊髓损伤的程度比相同部位的贯通伤低一个级别。

　　【症状表现】

　　1、伤口情况

　　多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段，这与各部位节段的长度相关。伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出。

　　2、 脊髓损伤特征

　　由于火器伤在原发创道外还存在的震荡区和挫伤区效应，受伤当时表现出的神经系统功能损害的平面可高出数个节段，随着此种病理改变的恢复，受损平面可能下降。

　　因此，伤后早期行椎板切开脊髓探查术时对此应有所考虑。与脊髓刃器伤相仿，完全性损伤占多数。

　　3、合并伤

　　颈部可伴有大血管、气管和食道损伤，胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤或腹膜后血肿，因此，休克发生率高。

　　【临床检查】

　　1、X线平片

　　观察子弹或弹片在椎管内、椎旁的滞留位置，有无骨折。根据脊椎骨受损的部位估计脊髓受损的严重程度。

　　2、 CT扫描

　　当X线片上脊柱受损的情况显示不清时，行轴位CT扫描可提示骨折的部位，椎管内有无骨折片突入或金属碎片。注意有无椎管内血肿。
 

 

　　3、 MRI

　　MRI能够准确的显示脊髓受损的情况，具有不可替代的优势，但在脊髓火器伤时是否采用MRI检查，特别是可能有弹片位于髓内时，应慎重分析。

　　【诊断方法】

　　鉴于脊髓火器伤中合并损伤发生率较高且严重，首先强调不能遗漏危及生命的合并伤，必要时行血管造影明确有无大血管的损伤。

　　脊髓火器伤一般根据枪弹伤的入(出)口和伤道的方向及脊髓损伤的神经系统症状可做出初步诊断。

　　受伤时神经系统损伤程度同样要采用Frankel分级或ASIA评分进行记录和评价，伤情允许时，有选择地进行辅助检查，判断脊髓受损的确切平面和严重程度。

　　【鉴别诊断】

　　1.脊髓闭合损伤：

　　病员被枪弹或弹片击中后，可发生翻滚、坠落，引起脊柱骨折、脱位、压迫脊髓。X线检查多可发现椎体压缩，呈楔形变，常伴有脱位。火器伤一般只见椎骨局部的破坏，不会影响脊柱稳定性。

　　2.腰骶神经丛损伤：

　　与单侧的圆锥和马尾神经的火器伤有时不易鉴别，后者腰穿有血性脑脊液。
 

 

　　【并发症】

　　脊髓火器伤的突出并发症是感染。感染可发生在伤口、椎管内(硬膜外或硬膜内)。

　　子弹的存留有引起铅中毒的可能，特别是在弹片直接与脑脊液或者形成的假性囊肿液相接触时，弹片中含的铅成分可能发生分解而引起慢性铅中毒。

　　主要表现为：腹痛、痴呆、头痛、记忆力丧失、肌无力等。治疗可以采用乙二胺四乙酸(EDTA)，二巯丙醇(BAL)等金属鳌合剂。

　　【治疗方法】

　　1.开放性脊髓损伤一般不影响脊柱稳定性，对搬运无特殊要求。

　　2.优先处理合并伤，积极抗休克治疗。

　　3.早期全身应用广谱抗生素、凝血酶-抗凝血酶(TAT)，预防感染。

　　4.伤后早期实行清创术，应争取伤后6～8小时内进行。原则是沿伤道清除坏死组织和可见异物、游离骨片。胸壁上伤口清创仅限于软组织内，不进入胸腔。低速低能脊椎枪伤不需清创，仅对伤口清洁处理。
 

 

　　5.椎板切除减压术的适应证：

　　(1)椎管内异物、骨片压迫脊髓或存在易引起感染因子(如子弹进入椎管前先穿透肠管)。

　　(2)椎管内有血肿压迫脊髓。

　　(3)脑脊液漏严重。

　　(4)不完全脊髓损伤者在观察过程中症状恶化，奎肯试验提示椎管内(蛛网膜下腔)有梗阻。一般应另作切口。手术目的是椎管内清创，去除椎管内异物、骨片、血块，如硬膜未破损，一般不应切开，以免污染脊髓组织;已破损者，应扩大切开，探查脊髓，清除异物，碎烂的脊髓可轻轻吸除。清除后，缝合修补硬膜。

　　6.继发于低速弹火器伤的脊柱不稳定是很少见的，发生不稳定的原因多数是医源性的，常是由于不正确或过分追求减压效果的多个椎板切除减压导致的。因此在椎板切除减压术前应对此有足够的认识。

　　【预防预后】

　　脊髓火器伤常伴有危及生命的内脏损伤和休克。据英国著名的脊髓损伤专家Ludwig Guttmann统计，第一次世界大战期间，死亡率高达70%～80%。

　　此后由于抗休克治疗的加强，抗生素的广泛应用，向后送病人条件改善及脊髓损伤中心的建立，死亡率逐渐下降，至第二次世界大战后期已低于15%。

网页图片来源于网络，如有侵权请联系我们修改或删除！