感染性心内膜炎肾损害的症状表现及其治疗方法！

　　由于多种病原体(主要是细菌，亦有病毒、支原体、原虫等)进入血液，随血液回流至心腔，在心脏内膜上生长繁殖，造成心内膜发生感染性心内膜炎的损伤，并释放出毒素，使机体发生发热，并造成感染性心内膜炎肾损害。

　　目录

　　1、发病原因

　　2、症状表现

　　3、临床检查

　　4、疾病鉴别

　　5、并发症

　　6、治疗方法

　　7、预防预后
 

　　【发病原因】

　　既往的感染性心内膜炎大多发生在原有心瓣膜病(如风湿性心瓣膜病)、先天性心血管畸形及接受人工瓣膜患者。抗生素应用后,感染性心内膜炎发病率有所下降。

　　但近年来,随着心脏手术、血管内介入治疗、静脉营养、血透插管的广泛开展,以及吸毒人数增加,感染性心内膜炎的发病率有所增加。很显然,发达国家中,静脉注射毒品人群中,感染性心内膜炎年发病率甚至超过有基础性心脏病患者。

　　人工瓣膜手术后,牙科卫生条件差,长期血透、糖尿病均使感染性心内膜炎发病率增加。发展中国家,风湿热仍是感染性心内膜炎的主要诱因。

　　感染性心内膜炎导致肾脏损害的发生机制不甚明了，现多认为与循环免疫复合物形成有关，可表现为局灶型或全球性肾小球肾炎，部分患者可出现膜增殖性肾小球肾炎或抗肾小球基膜抗体型肾炎;急性间质性肾炎是此类患者的一个少见并发症，可能与肾脏局部感染和过敏性药物使用有关。

　　【症状表现】

　　1.不规则发热。

　　2.肝脾肿大。

　　3.Osler结节，Roth斑。

　　4.杵状指。

　　5.肾小球损害(无症状的血尿和/或蛋白尿，急性肾炎综合征，急进性肾炎综合征，肾病综合征)。

　　6.肾梗塞。

　　7.单纯白细胞尿。
 

 

　　【临床检查】

　　1.血液检查

　　(1)血培养：是确诊本病的主要依据，而且还可以随访菌血症是否持续。在抗生素应用之前应做好血培养，有75%～85%患者血培养阳性，也是诊断本病的最直接的证据。

　　(2)一般化验检查：红细胞和血红蛋白降低，后者大都在6%～10g%。偶可有溶血现象。血白细胞增高或正常，分类中可有单核细胞增多，血沉增快，血清γ球蛋白增高，IgG、IgM增高，补体降低，类风湿因子阳性。

　　(3)血清免疫学检查

　　亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者，50%类风湿因子呈阳性，经抗生素治疗后，其效价可迅速下降。有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症，常见于并发肾小球肾炎的患者，其下降水平常与肾功能不良保持一致。

　　2.尿液分析

　　半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿或肉眼血尿，红细胞呈多形型，少部分可有红细胞管型，轻度蛋白尿，但脓尿或管型尿也偶有发生，有的尿常规也可正常。当肾功能衰竭时则出现相应的变化，血尿素氮和肌酐轻度增高，但也可发生严重或进行性肾功能衰竭。

　　3.心电图

　　对无并发症的感染性心内膜炎无诊断价值，但当出现不完全或完全性房室或束支传导阻滞或室性期前收缩时，提示高位或低位室间隔脓肿或心肌炎。心电图示心肌梗死或心脏阻滞者预后差。新近出现心脏传导阻滞提示脓肿或动脉瘤形成，常需手术。

　　4.心导管检查和心血管造影

　　对抗菌治疗反应佳且无心力衰竭患者通常不需要该检查。

　　5.放射性核素67Ga(稼)心脏扫描

　　对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助，但需72h后才能显示阳性，且敏感性、特异性明显差于二维超声心动图，且有较多的假阴性，故临床应用价值不大。

　　6.影像学检查
 

 

　　【疾病鉴别】

　　由于感染性心内膜炎肾损害的临床表现多样，常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶原组织疾病等鉴别。

　　在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。

　　但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房黏液瘤相鉴别。

　　本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑出血及精神改变相鉴别。

　　本病还须与金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌所引起的败血症相鉴别。当以并发症栓塞为突出表现时，应与脑血管意外、脉管炎、冠心病、心绞痛、急性肾小球肾炎、肾脓肿、以及栓塞性疾病等进行鉴别。

　　【并发症】

　　常发生心力衰竭、栓塞、转移性脓肿和感染性动脉瘤等并发症。

　　1.心力衰竭 急性感染性心内膜炎患者的二尖瓣和主动脉瓣最易受累，瓣膜损害严重，产生急性瓣膜闭合不全，可出现急性左心功能不全、肺水肿的表现。病变若累及三尖瓣及肺动脉瓣，可出现右心衰的表现。若左、右心瓣膜均受累，可产生全心衰竭的征象。

　　2.栓塞 若赘生物脱落，带菌的栓子可引起多发性栓塞。最常见的部位脑、肾、脾和冠状动脉，可产生相应临床表现。

　　3.转移性脓肿 急性感染性心内膜炎的赘生物易脱落，这些带菌的栓子可随血液到达身体的各个部位引起脓肿的形成。

　　4.感染性动脉瘤 多由于严重的感染，病原微生物侵蚀动脉壁弹性组织，导致动脉的局部扩张。发生于较小动脉的动脉瘤，预后较好，发生于较大动脉的动脉瘤一旦破裂预后较差。

　　5.栓塞性肾炎 在感染性心内膜炎病程中，肾脏可发生大小不等的栓塞，可并发栓塞性肾炎。尤其急性葡萄球菌性心内膜炎同时伴有全身的脓毒败血症，易导致肾脏发生多发性小脓肿，广泛而严重的肾损害还可引起急进性肾炎并可发生肾衰竭。
 

 

　　【治疗方法】

　　1.感染性心内膜炎的治疗

　　(1)抗生素治疗(首选青霉素);抗菌素使用原则为用药要早;选用杀菌药;剂量要足;疗程要长。

　　(2)对症支持治疗。

　　(3)抗心衰治疗。

　　(4)抗心律失常治疗。

　　(5)必要时行心脏瓣膜置换术。

　　2.感染性心内膜炎肾损害的治疗

　　目前公认有效的抗生素足以有效地治疗IE引起的轻度肾损害。然而，对IE致严重的弥漫性肾炎特别是新月体肾炎.在糖皮质激素或细胞毒药物的使用上，并没有统一的意见。

　　据报道，单独应用抗生素可使IE所致急进性肾炎完全恢复。但也有报道，单独应用抗生素的患者最终会进入终末期肾脏病或死亡。不少学者认为，外科手术或血浆置换可成功治疗IE所致急进性肾炎。关于糖皮质激素或免疫抑制剂治疗IE所致急进性肾炎的报道较多，但疗效不能肯定。

　　【预防预后】

　　感染性心内膜炎肾损害经有效治疗，菌血症根除后肾脏病变可以康复，而肾炎的临床表现仍可持续达数月，且肾炎临床康复后，肾脏组织活检还可有肾炎病变的征象。少数广泛而严重的肾损害，可变为慢性，迁延不愈，发展至肾功能不全。

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