感染性心内膜炎的临床检查及其治疗方法有哪些？

　　感染性心内膜炎(IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

　　目录

　　1、发病原因

　　2、症状表现

　　3、临床检查

　　4、诊断方法

　　5、疾病鉴别

　　6、并发症

　　7、治疗方法

　　8、预防预后

　　【发病原因】

　　引起心内膜感染的因素有：

　　1.病原体侵入血流

　　引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。

　　2.心瓣膜异常

　　有利于病原微生物的寄居繁殖。

　　3.防御机制的抑制

　　肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关，病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。

　　【症状表现】

　　1.疾病分类及表现

　　根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，但两者有相当大的重叠性。

　　(1)急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。

　　(2)亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行险加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。

　　(3)病史部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。
 

 

　　2.常见症状特征

　　(1)感染症状发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。

　　(2)心脏体征80%～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。

　　(3)栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节;内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音;脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。

　　同时具有以上三方面症状的典型患者不多，尤其2岁以下婴儿往往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和(或)心脏杂音。

　　【临床检查】

　　1.血液检查

　　血常规检查,为进行性贫血，多为正细胞性贫血与白细胞计数增多、中性粒细胞升高。血沉增快、C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎、严重心衰或缺氧造成红细胞计数增多症时，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。

　　2.血培养

　　血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率，若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。
 

 

　　3.尿液检查

　　常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。

　　4.心电图

　　由于心肌可以同时存在多种病理改变，因此可能出现致命的室性心律失常。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻滞、右束支阻滞、左前或左后分支阻滞均有报道，提示心肌化脓灶或炎性反应加重。

　　5.超声心动图

　　超声心动图检查能够检出直径大于2mm以上的赘生物，因此对诊断感染性心内膜炎很有帮助，此外在治疗过程中超声心动图还可动态观察赘生物大小、形态、活动和瓣膜功能状态，了解瓣膜损害程度，对决定是否做换瓣手术具有参考价值。该检查还可发现原有的心脏病。

　　6.CT检查

　　对怀疑有颅内病变者应及时做CT，了解病变的部位范围。

　　【诊断方法】

　　根据临床表现及相关检查做出诊断。

　　【鉴别疾病】

　　由于本病的临床表现多样，常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能。

　　此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。

　　本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑溢血及精神改变相鉴别。

　　【并发症】

　　1、充血性心力衰竭和心律失常心力衰竭是本病最常见的并发症。

　　早期不发生，但在以后瓣膜被破坏并穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，是产生心力衰竭的主要原因。
 

 

　　感染性心内膜炎会导致哪些并发症?

　　2、 引起瓣膜穿孔：血液反流，造成心衰(稍活动或不活动时都喘不过气)等。

　　3、 形成血栓：可以在心脏内或瓣膜处形成血栓，脱落的血栓或菌栓随着血流流向身体其他部位，导致：

　　大脑血管阻塞，引起脑梗死，出现肢体麻木、瘫痪、意识改变;

　　心脏血管阻塞，引起心肌梗死，出现胸痛等;

　　脾脏血管阻塞，引起脾梗死，出现剧烈腹痛。

　　4、感染性休克：严重时危及生命。

　　【治疗方法】

　　1.抗生素的应用

　　抗生素的应用是治疗心内膜炎最重要的措施。选择抗生素要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。

　　对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金黄色葡萄球菌感染，选用大剂量青霉素和氨基糖甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。

　　若无效，改用其他杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。

　　2.手术治疗

　　下述情况需考虑手术治疗：

　　(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。

　　(2)人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。

　　(3)并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。

　　(4)先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制时，手术应在加强支持疗法和抗生素控制下尽早进行。

　　【预防预后】

　　(1)尽量去正规的口腔科就诊，避免口腔黏膜的破损，从破损处感染。

　　(2)洁身自好，远离毒品。

　　(3)加强锻炼，增强自身的抵抗力。

　　(4)在进行有可能导致感染的操作时，或者本身抵抗力差容易感染时，可以在医生的指导下预防性地使用抗菌药物。

　　(5)积极治疗先天性心脏病、风湿性心脏病等心脏基础疾病。

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