什么叫穿透性心脏外伤？穿透性心脏外伤的急救措施

　　穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致，少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损，有时心脏伤口有多处，这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

　　目录

　　1.发病原因

　　2.症状表现

　　3.临床检查

　　4.诊断方法

　　5.并发症

　　6.抢救措施

　　7.治疗方法

　　8.预防预后

　　【发病原因】

　　1.高速异物所致的损伤

　　高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见，平时也常见到。这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。

　　2.胸骨或肋骨骨折

　　断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤 多是由交通事故或工业事故所致。

　　3.其他原因所致的穿透性心脏损伤

　　心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

　　心脏穿透性伤是难以准确估计的。很多重症病人在就诊前就已死亡。只有约半数的刀伤和15%～20%的枪伤患者能抵达医疗机构。北京安贞医院自1984～1993年共收治心脏穿透伤9例，占同期心脏手术病例的0.16%。

　　【症状表现】

　　心脏透性损伤的部位以右心室最常见(约占47%)，其次为左心室(34%)、右心房(14%)和左心房(10%)。心脏穿透性损伤的病理改变取决于损伤的部位和裂口大小，及心包破损伤的程度。

　　左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，显然比右心室的严重。而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现：

　　1.心脏伤口较大，心包伤口较小或伤口周围组织有血块堵塞。

　　急性心包内出血100～200ml即可使心包腔内压力急剧上升，而影响心脏的正常舒张，产生急性心包压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，造成中心静脉压和舒张末期压升高，而使周身静脉压逐渐上升。起初因周围血管反射性收缩，血压正常或略偏高。

　　当心脏舒张严重受限时，每搏排血量明显减少，动脉压会迅速下降。心包腔内压力升至17cmH2O时，使心搏无血排出，除非迅速补液增高静脉压，否则病人很快进入休克症状。
 

 

　　2.心包和心脏伤口均保持开放，心脏出血可畅通地外溢，从胸壁伤口流出或流入胸腔、纵隔或腹腔，而心包内无大量血液聚集，临床上出血性休克为主要表现。

　　表现为全身冷汗、口渴、脉搏细速、呼吸浅弱、血压下降、烦躁不安等休克症状。大出血通常导致伤员迅速死亡。

　　3.心脏伤口小，尤其是心肌的斜行刺伤，可自行闭合，出血停止，病情趋于稳定;但亦可在数天或数星期后，因血块溶解或脱落而再度出血，引起延迟性心包压塞征。

　　伤后数天或数周突然出现心包压塞征，心包穿刺抽出不凝血液，应疑为本病。

　　【临床检查】

　　1、静脉压的测定

　　静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助。中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一。如果是胸内大出血，血容量未纠正前，静脉压上升、颈静脉怒张和奇脉者1不、明显，即使出现了完全的循环衰竭，中心静脉压仍可正常。

　　迅速补充血容量后，中心静脉压即可见异常升高，大于15cmH2O时有诊断价值。中心静脉压需反复测量。

　　2、超声心动图检查

　　对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大。同时也可估计心包积血量。但当心包内积血已凝固时，误诊率较高。

　　3、心包穿刺

　　心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值。但当心包腔内血液凝结时，可出现假阴性，需值得注意。

　　4、X线检查

　　对诊断急性心脏损伤的帮助不大。但胸片可以显示血胸、气胸、金属异物或其他脏器的合并伤存在情况。如胸片示心包内有液平面则有诊断意义。胸透下，心包压塞者心搏减弱。

　　5、心电图检查一般表现不典型，对诊断帮助不大。如有电压降低，S-T段改变，可协助诊断。
 

 

　　【诊断方法】

　　本病的诊断并不困难，根据胸部外伤病历跟心包压塞的症状一般就可以诊断而无需进行鉴别。本病主要有两种特征性表现:

　　1、以失血性休克表现为主者是由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致;

　　2、以心包压塞征表现为主,典型者出现Beck三联征,即静脉压升高,动脉压降低,心音遥远。如果病情允许,可做B超及胸片检查,也可考虑做心包穿刺。

　　另外对于穿透性心脏外伤的病人，还需及时鉴别心包压塞跟急性失血，这对本病的治疗异常重要。因此，需么复地测定中心静脉压，以便做出正确的诊断与治疗。

　　【并发症】

　　穿透性心脏外伤时，反复而不彻底的穿刺抽吸，易并发感染或遗留创伤缩窄性心包炎。多数病人在早期因没有及时救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。

　　1、缩窄性心包炎

　　缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。普遍增厚的心包束缚心脏，全身各脏器淤血，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象。

　　2、失血性休克

　　因外伤而导致的血液迅速流失，如果未及时救治，则会导致血容量迅速降低而导致休克。

　　3、急性心包填塞

　　外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存，由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。

　　【抢救措施】

　　1.抗休克治疗

　　尽快放置中心静脉测压管，快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环，这是抢救成功的至关重要的步骤。同时可适当予以升压药物治疗。

　　2.保持呼吸道通畅，支持呼吸功能

　　如呼吸道欠通畅或神志昏迷，应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸或气胸者，应胸腔插管行闭式引流，促使肺膨胀改善呼吸。
 

 

　　3.心包穿刺

　　对确诊心包压塞者，应紧急行心包穿刺术，能使某些垂危病人情况立刻好转。但如继续出血，病情仍会恶化，如穿刺针附有塑料导管，可留置导管直至手术减压，放出心包内积血为止。

　　心包穿刺时患者可采取半卧位(30～50°倾斜)，穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最理想。

　　经心包穿刺急救后，应尽快准备手术。术前准备以快速大量输血为主，其他抗体克措施为辅。如低血压时，可适量给予升压药物(如多巴胺、异丙肾上腺素等)，以增加心肌收缩力。

　　【治疗方法】

　　一：手术治疗

　　1.手术适应证

　　心肌穿透伤，伴心包压塞或进行性出血性休克者，或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者，都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差，应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查，如果有确凿无疑的病变，尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降，须手术治疗。

　　2.术前特殊处理

　　如果刺入心脏的刺伤物如尖刀，仍留在胸壁，手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停，须紧急开胸作心脏挤压，解除心包填塞，并以手指暂时控制出血部位，改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效，而且有加重心包压塞之虞。

　　3.麻醉

　　以气管插管全身麻醉为宜。手术开始时，给以少量浅麻醉，并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管，正压呼吸可进一步影响静脉血回流，易诱发心脏停搏。因此，麻醉诱导时要准备紧急开胸，并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

　　4.体位和切口

　　取平卧位，受伤侧抬高30°。广泛消毒前胸皮肤。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情，须能良好显露心脏伤口。最常采用的切口为左胸前外切口，经第四肋间进胸，必要时可切断第四、五肋软骨，以增加显露。创伤进口在右侧者，则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳，可延伸切口，至对侧横断胸骨，并结扎胸廓内血管。
 

 

　　二：心脏修补术

　　在心包压塞时，心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，患者即可有血流动力学上的改善，应迅速补充血容量。扩大心包切口，清除血块。显露心脏佫口，用手指按压暂止血，然后即可进行修补缝合。

　　心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口，在缝合时可能再次引起失血，应迅速补充血容量。稳定循环，以便有充裕的时间进行伤口修补。 修补方法很多，据具体情况选择采用。

　　三：手术效果

　　自1896年Rehn首镒成功缝合一例心脏刺伤者以来，关于心脏穿透伤治疗方法，长期存在着很大争议。Blalock等倾向于心包穿刺治疗;而另外一些学者主张心包穿刺治疗失败后，行外科手术或尽快手术治疗。直到近年，心脏穿透伤应以手术治疗为主的观点，才被各国学者所公认

　　【预防预后】

　　影响穿透性心脏外伤预后的因素包括：损伤后解剖生理因素、临床类型和分期的影响以及医疗干预措施。因此在治疗本病时应综合考虑，力求及时地做出最适合病人的治疗方案。

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