创伤性气管及主支气管损伤发病原因及其治疗方法有哪些？

　　创伤性气管及支气管损伤这里指由直接作用在颈部或气管的外力引起，如枪伤、锐器伤、自刎割断气管等;亦可由胸部闭合性创伤所致的间接外力引起，见于交通事故、胸部撞击伤，常合并其他较严重创伤，使气管、支气管创伤的诊断被延误，往往造成患者即刻和早期死亡。不包括医源性损伤。

　　目录

　　1.发病原因

　　2.发病机制

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6.并发症

　　7.治疗方法

　　8.预防预后

　　【发病原因】

　　穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的穿透伤。

　　各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，甚至可造成严重后果。

　　胸部闭合性创伤可引起胸内气管的损伤，一般发生率较低，90%的撕裂口在距隆突2.5cm以内，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。

　　典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见，而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。

　　【发病机制】

　　1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂出血，不久即出现呼吸困难，支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。

　　2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：

　　①胸廓富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂。

　　②外伤时，声门紧闭、屏气，气管腔内压骤升，使气管爆裂。

　　③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。
 

　　【症状表现】

　　胸部创伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血气胸、发绀。气胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重。

　　支气管损伤均合并不同程度的出血，当病人来急诊室后，大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现咯血症状。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。

　　支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂气道仍有通气，但排痰受阻，容易发生感染，如果处理不及时，将发生肺脓肿或脓气胸。主支气管完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染。

　　病人早期表现为完全性一侧肺不张，而后期并发气管狭窄，很少有残肺感染的报道。可以保持数年、十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张。

　　【临床检查】

　　1.X线检查

　　主支气管断裂早期的主要X线改变是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。即不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期，诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段。

　　文献报道，25%～68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是：受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接，使受累的肺脏仍可有通气，故在外伤早期，如遇到钝性创伤后的难治性气胸，要考虑到有支气管断裂的可能。

　　2.气管CT断层检查

　　可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。

　　3.纤维支气管镜检查

　　可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。
 

　　【诊断方法】

　　明确的胸部外伤病史，结合患者的症状体征，胸部X线，CT及支气管镜检查结果可明确诊断。

　　【并发症】

　　创伤性气管及支气管损伤通常是开放性的损伤，故特别容易感染，且气管与肺组织相距很近，故可引起肺组织的感染，合并肺炎的患者可有咳嗽、胸痛、高热、呼吸困难等表现。

　　损伤初期由于气管与外界想通，故呼吸失去鼻咽部的过滤作用，也是诱发肺部感染的原因之一。其次还可有血胸、气胸等并发症。

　　【治疗方法】

　　1.气管完全断裂者应当立即处理，维持呼吸道通畅，必要时行急诊手术治疗。而其他气管、支气管创伤一经确诊，首先置放胸腔闭式引流管，以后根据患者具体情况，全面权衡，行急诊手术或延期手术修补裂伤。

　　2.术前注意保持胸腔引流通畅，特别是在麻醉诱导过程中保证胸腔引流管通畅，可以避免发生张力性气胸。

　　3.手术时充分游离受损伤的气管或支气管，将气管或支气管断端修剪整齐，准确对位，在无张力情况下吻合。吻合完用带蒂的纵隔胸膜或心包包盖吻合口以加固。

　　4.术后予有效抗生素，预防、控制感染，在颈俯位和下颌固定体位时练习进食。术后鼓励患者咳嗽，有效排痰。

　　5.一般情况差而不能立即手术修补者，可行气管造口，以便清除呼吸道分泌物，减少感染和呼吸道阻塞，待一般状况稳定，全身情况好转后再行手术修补。气管或支气管裂伤修补术后，应将气管造口关闭。术后气管造口不利于有效排痰，容易损伤吻合口愈合。

　　【预防预后】

　　生活节制，注意休息，劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。

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