创伤性膈疝的症状表现及其治疗方法有哪些？

　　创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6.疾病鉴别

　　7.并发症

　　8.治疗方法

　　9.预防预后

　　【流行病学】

　　创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭合性损伤导致膈肌破裂而发病。近几十年来，随着工农业机械化程度的大幅度提高和交通运输车辆的增加，其发病率有增多趋势。

　　男性多于女性，男、女比例为10:1，与男性所从事的劳动、职业等因素有关。

　　【发病原因】

　　引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等，间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。

　　【症状表现】

　　创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

　　1.胸部表现

　　以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。
 

 

　　2.腹部表现

　　由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。

　　膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

　　3.肠梗阻症状

　　如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多病人经积极抢救治疗后，病情相对平稳。

　　经过一段时间(数天或数十天)后，由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时，致使大量腹腔脏器疝入胸腔，病人出现急性、完全性肠梗阻症状，表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

　　4.其他症状、体征

　　(1)伴发性损伤表现 创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现。

　　(2)休克　由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。
 

 

　　【临床检查】

　　1.X线检查

　　(1)胸部透视或平片　X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。

　　(2)消化道造影　急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺显示胃在胸腔内，即可确定诊断。

　　如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。

　　(3)人工气腹造影　多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔。

　　(4)CT扫描　其CT征象有：①膈肌的连续性中断;②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。
 

 

　　2.B超检查

　　超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。

　　3.胸腔镜检查

　　X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。

　　4.放射性金与锝行肝扫描

　　对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。

　　【诊断方法】

　　根据患者病史及临床表现、辅助胸部X线，上消化道造影及CT扫描结果多可明确诊断。

　　【疾病鉴别】

　　1.张力性气胸 胸部透视显示含气单个时，应注意胃疝入与张力性气胸的鉴别。

　　2.肺炎、肺不张 胸透显示肺密度增高时，应注意肺脏受压，肺萎陷与肺炎、肺不张鉴别。

　　3.创伤后粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、消化性溃疡、胆囊疾病和冠脉供血不足 慢性期病人胃肠道症状比较突出，多数病人表现为胸骨后、腹部或左胸部疼痛不适，进饮食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，应注意鉴别。

　　【并发症】

　　1.心排血量降低

　　胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器，使心脏受压。心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，致心室充盈不足，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。

　　2.肺膨胀不全

　　胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。

　　3.肺部感染

　　肺膨胀不全可引起并加重肺部感染，可导致严重的呼吸循环障碍。

　　4.胃肠绞窄、坏死

　　胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可发生绞窄、坏死。临床可有大便潜血或明显黑便，弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。
 

 

　　【治疗方法】

　　1.急性期的治疗原则

　　由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。

　　但急性期病人多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。

　　2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则

　　(1)在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应做好充分的术前准备，争取做择期手术。

　　(2)梗阻或绞窄应尽早手术，充分游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无活力的组织器官，恢复胃肠道的连续性，还纳有活力的腹腔脏器。

　　【预防预后】

　　注意交通及施工安全。

　　瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌“自发性”破裂所导致的膈疝，常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。

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