二尖瓣狭窄的原因有哪些？二尖瓣狭窄的治疗方法

　　风湿热是临床上二尖瓣狭窄最常见病因。是急性风湿热引起心脏炎后所遗留的以瓣膜病为主的心脏病，为慢性风湿性心脏病，正常成人二尖瓣口开大时，其面积大约5cm2，可通过两个手指。当瓣膜口狭窄时，轻者，瓣膜轻度增厚，形如隔膜。重者，瓣膜极度增厚，瓣口形如鱼口。瓣口面积可缩小到1～2cm2，甚至0.5cm2，或仅能通过医用探针。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.症状表现

　　4.临床检查

　　5.诊断方法

　　6.疾病鉴别

　　7.并发症

　　8.治疗方法

　　9.预防预后

　　【流行病学】

　　在我国90%以上的二尖瓣狭窄是由于风湿性心脏病所引起，而慢性风湿性心脏病中至少95%以上累及二尖瓣。风湿性二尖瓣狭窄多见于20～40岁的青中年，女性发病率超过男性，男女比例约为1∶2～1∶3。

　　一般认为，近年来随着人民生活改善，在我国风湿热的发病率有下降趋势，新病例有所减少，病变减轻而病程延长，病人发病年龄也有逐渐后移倾向，以致近年来中老年病例有所增多。

　　在发展中国家及经济条件较差地区，风湿性二尖瓣狭窄仍是很常见的心脏病。由于近年来风湿热的临床表现有所改变，因此不少病例缺乏典型风湿热史，约有1/3～1/2的风湿性二尖瓣狭窄病人无明确风湿热史。

　　【发病原因】

　　二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。
 

 

　　根据二尖瓣瓣口面积，可将二尖瓣狭窄分为轻、中、重度：

　　1.正常

　　二尖瓣瓣口面积4～6cm2。

　　2.轻度狭窄

　　二尖瓣瓣口面积1.5～2.0cm2。

　　3.中度狭窄

　　二尖瓣瓣口面积1.0～1.5cm2。

　　4.重度狭窄

　　二尖瓣瓣口面积<1.0cm2。

　　【症状表现】

　　1.症状

　　(1)呼吸困难 肺静脉高压、肺淤血引起。早期，多在运动、发热、妊娠等心排血量增加时出现。随病程进展，轻微活动，甚至静息时即可出现呼吸困难。阵发性房颤时心室率增快亦可诱发呼吸困难。

　　(2)咯血 长期肺静脉高压所致的支气管小血管破裂有关。

　　(3)咳嗽、声嘶 左心房极度增大压迫左主支气管或喉返神经引起。

　　(4)体循环栓塞、心衰及房颤出现相应临床症状。

　　2.体征

　　(1)心脏心尖区第一心音增强 舒张期隆隆样杂音及开放拍击音(开瓣音)为二尖瓣狭窄的典型体征。第二心音与开瓣音间期表示二尖瓣狭窄程度，间期越短，狭窄越重。第一心音亢进及开瓣音的存在提示瓣膜弹性尚可。舒张期杂音响度与瓣口狭窄程度不一定成比例。

　　在轻、中度狭窄患者，杂音响度与舒张期二尖瓣跨瓣压力阶差成正比，狭窄越重压力阶差越大，杂音越响。但在重度二尖瓣狭窄患者，杂音反而减轻，甚至消失，呈“哑型”二尖瓣狭。心前区可有轻度收缩期抬举性搏动及心尖部常触及舒张期震颤。

　　(2)二尖瓣面容及颈静脉压升高 重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。
 

 

　　【临床检查】

　　1.影像学检查

　　(1)X线显示 ①心脏增大，典型表现为左房明显增大，左心缘变直，右心缘双房影，左主支气管上抬。肺动脉干、左心耳及右心室均增大时，后前位心影呈梨状，称为“二尖瓣型心脏”。②主动脉球缩小。③二尖瓣环钙化。④肺淤血和肺间质水肿。

　　(2)超声心动图

　　是确诊二尖瓣狭窄首选无创性检查，可直接观察瓣叶活动、测量瓣口面积、房室腔大小及左房内血栓，或测算血流速度、跨瓣压差及瓣口面积。是确诊本病和评估病情的精确方法。

　　2.其他检查

　　(1)心电图左房扩大，呈“二尖瓣”型P波(P波增宽伴切迹，以Ⅱ、ⅢaVF导联最明显)，PV1终末负向量增大。电轴右偏和V1导联R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可见房颤。

　　(2)心导管检查特征症状、体征与超声测算的瓣口面积不一致时，可精确测定肺动脉压及左室压，评估血流动力学状态。

　　【诊断方法】

　　患者心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大，一般可诊断为二尖瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。

　　【鉴别诊断】

　　各种原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主动脉瓣关闭不全相对性二尖瓣狭窄(Austin-Flint杂音)、左房黏液瘤均可引起心尖区舒张期杂音，应注意鉴别。老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性二尖瓣狭窄及结缔组织病等。

　　【并发症】

　　二尖瓣狭窄可能单独存在，也可能会合并其他的心脏瓣膜病一起出现。而对患者而言，危害最严重的，便是二尖瓣狭窄一系列的并发症。

　　(1)心律失常：主要的表现形式为房颤。之后随着病情的恶化，会进而导致心房扑动，而且持续的时间会从短到长，直至演变为持久性心房颤动。而心房颤动的主要危害便是可能会引起或加重心力衰竭，这是因为持久的房颤会降低心排血量。

　　(2)栓塞：二尖瓣狭窄引起的并发症以脑栓塞最常见，也可能会发作于四肢、肠、肾和脾等脏器。栓塞可能会出现在术后，也可能在轻度二尖瓣狭窄时期就发作。更为可怕的是，栓塞是造成二尖瓣狭窄病人死亡的主要原因之一。
 

 

　　(3)充血性心力衰竭：是二尖瓣狭窄术后最为主要的并发症，大约有50%～75%的患者会发生充血性心力衰竭，同时也是导致患者死亡的最主要原因。

　　(4)急性肺水肿：同样是导致二尖瓣狭窄患者死亡的一大主要并发症。急性肺水肿的一般表现为：患者急剧的气促，咳粉红色痰，严重时会出现晕厥等现象。急性肺水肿主要是因为患者在术后作息不规律引起的，诸如剧烈运动、熬夜、劳累过度、情绪激动等，都很有可能引发急性肺水肿。

　　(5)肺部感染：多表现为患者术后容易得感冒、肺炎，且导致肺部淤血。有一部分患者的心力衰竭正是因为肺部感染所引发。

　　【治疗方法】

　　1.药物治疗

　　包括预防风湿热复发，防止感染以及合并症的治疗。

　　(1)心力衰竭 遵循心衰治疗的一般原则，利尿、强心、扩血管治疗。急性肺水肿时避免使用扩张小动脉为主的扩血管药。

　　(2)心房颤动

　　治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。

　　(3)抗凝适应证 ①左房血栓。②曾有栓塞史。③人工机械瓣膜。④房颤。如无禁忌证，首选华法林，控制血浆凝血酶原时间(PT)延长1.5～2倍;国际标准化比率(INR)2.0～3.0。复律前3周和复律后4周需服用华法林抗凝治疗。

　　2.手术治疗

　　手术选择：二尖瓣狭窄手术包括成形术及换瓣手术两大类，一般情况下首选成形术，病变难以成形或成形手术失败者，考虑进行瓣膜置换。
 

 

　　(1)经皮房间隔穿刺

　　二尖瓣球囊扩张术(PBMV)。

　　(2)闭式交界分离术 适应证同经皮球囊扩张术，现已被球囊扩张术及直视成形术所替代。

　　(3)直视二尖瓣成形术 适应证：心功能Ⅲ～Ⅳ级;中、重度狭窄;瓣叶严重钙化，病变累及腱索和乳头肌;左房血栓或再狭窄等，不适于经皮球囊扩张术。术后症状缓解期为8～12年，常需二次手术换瓣。

　　(4)瓣膜置换术成形术 难以纠正二尖瓣畸形时，选择瓣膜置换手术。适应证：①明显心衰(NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级)或可能出现危及生命的并发症。②瓣膜病变严重，如钙化、变形、无弹性的漏斗型二尖瓣狭窄及分离术后再狭窄。③合并严重二尖瓣关闭不全。

　　【预防预后】

　　二尖瓣狭窄病人的预后取决于狭窄严重程度、心脏增大程度、是否合并其他瓣膜损害以及手术治疗的可能性。如果是风湿性心脏病，还要看能否控制风湿活动复发与预防并发症。

　　从风湿性二尖瓣狭窄的自然病程来看，代偿期病人一般可保持轻至中度劳动力达20年以上;如心脏显著增大，则只有40%病人可生存20年;从出现明显症状到丧失工作能力平均约7年;从持续性心房颤动到死亡一般为5年，但也有长达25年者。

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