肺出血-肾炎综合征的发病机制及其症状表现与治疗方法有哪些？

　　肺出血-肾炎综合征，又称抗基膜性肾小球肾炎，它是由抗基膜抗体导致的肾小球和肺泡壁基膜的严重损伤，临床表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和血清抗肾小球基膜抗体阳性三联征。本病好发于男性青年，男与女之比为9∶1。16岁以下患者少见。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.发病机制

　　4.症状表现

　　5.临床检查

　　6.诊断方法

　　7.疾病鉴别

　　8.并发症

　　9.治疗方法

　　10.预防预后

　　【流行病学】

　　肺出血-肾炎综合征临床上并不常见，其发病率约为每年0.1～0.5/100万人，占急进型肾小球肾炎病例的1%～2%。男性多于女性，男女比约2∶1～9∶1。

　　此病从儿童到老年均可发病，但35和60岁左右为其两个发病高峰，前一高峰以男性发病为高，而后一高峰以女性患者为主。

　　肺出血-肾炎综合征一年四季均可见到，但以春季和初夏为多。我国自1965年首例报道以来，据不完全统计已有100余例见诸报道。

　　【发病原因】

　　肺出血-肾炎综合征确切病因不清，可能为多种病因共同作用的结果。一般认为与以下因素有关：

　　1.感染

　　呼吸道感染，特别与流感病毒感染是肺出血-肾炎综合征最常见的诱因。最近研究发现获得性免疫缺陷病患者感染卡氏肺囊虫肺炎后，机体易产生抗GBM抗体。

　　Calderon等报道4例HIV感染者中3例抗Ⅳ型胶原α3链抗体(抗GBM抗体)阳性，提示卡氏肺囊虫肺炎时肺泡损害可以诱发肺出血肾炎综合征。

　　2.接触汽油蒸汽、羟化物、松节油及吸入各种碳氢化合物

　　3.吸入可卡因

　　Perez等报道1例长期吸烟的患者在吸用可卡因3周以后发生了肺出血肾炎综合征。
 

 

　　【发病机制】

　　由于某些病因使机体同时产生了抗肺泡、肾小球基底膜抗体，并由此攻击了肾小球与肺，发生Ⅱ型变态反应。

　　至于同时向肺泡和肾小球发生免疫复合物沉积并激活补体(Ⅲ型变态反应)的发病机理，尚无确切的解释。

　　【症状表现】

　　发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，病程长者数年，短者数月，少数则在肾炎后发生。

　　X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史;

　　但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

　　【临床检查】

　　1.一般检查

　　通常应包括血常规，血液生化，肾功能，动脉血气分析，尿常规等。

　　2.血清学检查

　　初选试验可包括抗核抗体(ANA)谱，抗双链(ds)DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，抗基底膜(GBM)抗体和抗磷脂抗体。
 

 

　　3.组织学检查

　　活检部位的选择取决于具体疾病，如诊断韦氏肉芽肿，可进行鼻或鼻窦活检，侵入性小诊断价值又高。

　　4.肾活检

　　除了常规光镜检查外，通常需要进行直接免疫荧光染色。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时，则肾病理为坏死性肾小球肾炎，组织学改变的程度不同，从轻的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎，肾动脉血管炎则很少。

　　5.气管镜检查

　　气管镜和肺泡灌洗(BAL)检查有助确诊肺泡出血，排除感染和气道局部病变引起的出血，从而帮助鉴别诊断和寻找病因。

　　6.肺活检

　　经支气管肺活检对于DAH的诊断价值有限，为明确病因需开胸肺活检。肺活检仅适用于经常规检查仍未明确病因，且病情相对稳定，能够耐受单侧肺萎陷的患者。严重肺出血和呼衰病人不适宜开胸肺活检。肺活检术后可伴发感染和气胸。

　　【诊断方法】

　　1.肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积。

　　2.急进性肾炎综合征，肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)可伴毛细血管坏死GBM有IgG呈线样沉积。

　　3.血清抗GBM抗体阳性。
 

 

　　【疾病鉴别】

　　肺出血-肾炎综合征应与肺肾综合征、狼疮性肾炎、小血管炎肾炎、急性肾炎伴左心衰竭、急进性肾炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等疾病相鉴别。

　　【并发症】

　　绝大多数肺出血-肾炎综合征病人并发贫血，可出现大量甚或致命的肺出血，可发生呼吸功能衰竭;

　　出现肾病综合征的所见，肾功能障碍发展迅速，约81%病例发展为肾功能衰竭;可发生高血压、肝脾肿大、心脏扩大，可有眼底异常改变、皮肤紫癜、便血等。

　　【治疗方法】

　　肺出血-肾炎综合征治疗的关键在于早期确诊，及时去除诱因和有效的治疗。

　　1.一般治疗

　　要加强护理注意保暖，防治感冒，戒除吸烟，减少和避免各种可能的致病诱因如合并感染。

　　常使肺部病变反复加重须及早积极有效地使用抗菌药物治疗，防治继发感染加重病情，临床显示广谱第三代头孢菌素，头孢他啶(头孢噻甲羧肟)疗效满意。

　　肺出血-肾炎综合征严重而持久的咯血可致严重的缺铁性贫血应注意纠正，可补充铁剂，常用硫酸亚铁、叶酸、维生素B12;必要时输新鲜血。
 

 

　　2.肾上腺皮质激素和免疫抑制剂

　　肾上腺皮质激素和免疫抑制剂两者联合应用，能有效地抑制抗基膜抗体形成，可迅速减轻肺出血的严重性和控制威胁生命的大咯血。

　　一般可选用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗，在强化治疗2个月后逐渐减少剂量，并维持治疗至少3～6个月。

　　本疗法尚可防止血浆置换后反馈性抗GBM抗体合成亢进，如同时加用免疫抑制剂环磷酰胺或硫唑嘌呤疗效更佳。

　　亦可一开始既口服泼尼松(强的松)再加用免疫抑制剂，病情控制后停用免疫抑制剂泼尼松(强的松)，缓慢减至维持量继续口服治疗，全疗程半年～1年。

　　3.血浆置换与免疫吸附疗法

　　血浆置换或免疫吸附可去除抗GBM抗体积极的血浆置换治疗，联合应用免疫抑制剂和中等剂量的皮质激素疗法，可有效地制止肺出血和改善肾功能，结合口服泼尼松(强的松)和使用大剂量细胞毒药物(主要是环磷酰胺)。

　　4.抗凝与纤溶治疗

　　因为纤维蛋白相关抗原在受损部位出现，从理论上讲抗凝血药配以皮质激素和细胞毒性药物对本病的治疗是有益的，但是研究未能证明。

　　5.肾脏替代治疗

　　对于常规治疗无效或治疗较迟而进入终末期肾脏病，以血液透析或腹透维持生命的患者，如病情稳定，血中循环抗基膜抗体降低至测不出，可考虑肾移植治疗。
 

 

　　6.其他

　　确诊为肺出血-肾炎综合征的患者，如肾活检证明为不可逆性损害，大剂量激素冲击疗法和血浆置换术难以控制肺出血，可考虑作双侧肾切除，以透析治疗替代肾功能。

　　在治疗过程中有加重肺出血的危险者不宜采用抗凝和抗聚集治疗，另外应加强支持疗法和防止继发感染。

　　【预防预后】

　　1.肺出血-肾炎综合征的预防

　　肺出血-肾炎综合征病因尚不明了，应积极预防各种诱发因素及内毒素(毒素、病毒感染、细菌感染、肿瘤、免疫遗传因素)等，避免刺激机体产生抗体，导致免疫损伤至肺出血-肾炎综合征的发生。

　　2.预后

　　肺出血-肾炎综合征预后不良，平均存活时间仅6～11个月。大多死于肾功能衰竭。肾移植远期效果如何，有待观察。

　　肺出血-肾炎综合征预后较差，常有严重肺出血和(或)进行性肾功能衰竭致死。据统计81%病例于1年发展为肾功能衰竭，无尿为预后不良的指征。

　　由于肺出血-肾炎综合征诊断及治疗水平的提高，近年来预后大有改观，死亡率自20世纪60年代的96%降至6%～41%，肾功能保存率自4%提高至45%。

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