非结核分枝杆菌病的症状表现及其治疗方法有哪些？

　　非结核分枝杆菌病是指人类感染NTM所引起相关组织或脏器的病变。NTM属条件致病菌，健康人的呼吸道可有某些类型NTM寄殖，当口腔和呼吸道卫生状况改善后可消失。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.发病机制

　　4.症状表现

　　5.临床检查

　　6.诊断方法

　　7.疾病鉴别

　　8.并发症

　　9.治疗方法

　　10.预防预后

　　【流行病学】

　　国外NTM感染率在1.6%～7.3%之间，我国1979年全国结核病流调52万人群中检查痰标本681份，分离出NTM 29株，分离率为4.3%，我国常见的NTM感染有8种。

　　即堪萨斯分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、胞内分枝杆菌、偶发分枝杆菌、戈登分枝杆菌、草分枝杆菌、转黄分枝杆菌、未分类分枝杆菌，其中前4种被认为有致病性。

　　国际公认为：结核病倾向于减少，非结核分枝杆菌病则有增多趋势，如日本连续观察1971年肺结核发病率为133.0/10万。

　　【发病原因】

　　非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤，尘埃、水、鱼类和家禽中。传播途径主要从环境中获得感染。

　　例如污水，而人与人之间的传染极少见。通常此类分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低。

　　但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能发生障碍则可导致病变。

　　【发病机制】

　　1.感染途径

　　(1)环境感染人

　　(2)动物感染人

　　(3)人感染人

　　2.致病性

　　NTM中有致病性与非致性两大类，其中2/3无致病性，仅1/3有致病性。
 

 

　　【症状表现】

　　非结核分枝杆菌可引起肺部和肺外病变，临床表现不一，非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核。

　　多数病人起病较缓，有咳嗽，咳痰，痰血，低热，消瘦和乏力等。亦可无明显症状或仅略有咳嗽，咳痰，而由肺部X线检查发现病变。

　　亦可有高热，畏寒，咳嗽，胸痛，类似肺部急性感染，部分人因合并其他肺部病变;

　　如慢性阻塞性肺病，支气管扩张症，囊性纤维化，肺结核，肺尘埃沉着病，或合并全身疾病。

　　如糖尿病，或因长期使用糖皮质激素类药物，以致临床表现互相混淆，不易辨别。

　　HIV感染及AIDS患者并发非结核分枝杆菌肺病或播散性非结核分枝杆菌病临床表现更不典型。

　　非结核分枝杆菌肺外病变包括：淋巴结炎，皮肤软组织感染 ，骨关节病变，生殖系统，消化系统和神经系统病变，及全身播散性病变。

　　【临床检查】

　　1.细菌学检查

　　痰和支气管肺泡灌洗液涂片和培养为最常见的检查方法，涂片抗酸染色(Ziehl-Neelsen)阳性，但检出率低，且不能与结核分枝杆菌作鉴别。

　　需作培养和生化检查如烟酸试验，过氧化氢酶试验和芳香硫酸酯酶活性等。

　　但检验时，不能及早得到检验结果，近年有一些快速培养和菌型鉴定方法已有临床应用。
 

 

　　2.胸部X线检查

　　常显示单、双侧上肺野纤维结节状阴影，当病情进展时病灶扩大融合，且边界模糊，并出现薄壁空洞，空洞周围浸润及播散病灶较少。

　　慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影，两肺下叶尖段病灶亦常见。糖尿病及其他免疫抑制者常表现为中、下野小结节状病灶，较少见胸腔积液。

　　高分辨度胸部CT扫描能更清晰显示肺部病灶，以及伴随的多发性支气管扩张。

　　【诊断方法】

　　非结核分枝杆菌肺病的诊断需结合接触史，易感性，基础疾病，临床表现，胸部X线表现，病原菌检查，甚至病理组织学检查，作综合判断。

　　1.临床标准

　　①临床症状、体征：常见咳嗽、疲乏，病情较重者有发热，体重减轻，咯血和气促，有基础病者临床症状恶化。

　　②排除其他疾病：如结核，肿瘤，组织胞浆菌病。

　　2.X线标准

　　①浸润性病灶，伴有或不伴有结节性病灶(持续≥2个月，或有进展);空洞性病变;单个或多个结节。

　　②HRCT示多个小结节或多灶性支气管扩张有或不伴有肺部小结节。

　　3.细菌学标准

　　①1年内至少有3份痰或支气管灌洗标本，其中3次培养阳性，而AFB涂片阴性，或2次培养阳性，1次AFB涂片阳性。

　　②若仅得到1份支气管灌洗标本，未能得到痰标本，培养阳性同时涂片阳性。

　　③若痰或支气管灌洗液标本提示未能确诊或未排除其他疾病，经支气管活检或肺活检做细菌培养及组织病理学检查得到阳性结果。
 

 

　　【疾病鉴别】

　　非结核分枝杆菌病主要与肺结核鉴别。

　　若肺部阴影呈结节状或球形，应与肺部良恶性肿瘤相鉴别。

　　【并发症】

　　非结核分枝杆菌病可伴发胸膜炎及脓胸。

　　【治疗方法】

　　1.鸟胞内复合体分枝杆菌

　　(1)免疫健全者

　　①小结节状/支气管扩张性病变：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP。

　　②空洞性病变：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP±链霉素或阿米卡星。

　　③晚期(重症)或原先治疗过敏患者：同空洞性病变的治疗，但去除RFP。

　　(2)免疫抑制者(HIV/AIDS)

　　①最初预防：适用于CD4+计数小于50～100μL的患者。

　　②治疗：克拉霉素+EMB+RFP，口服;另选阿奇霉素+EMB±RFP，口服。

　　③二次预防：预防是必要的。选择克拉霉素或阿奇霉素+EMB;另选克拉霉素或阿奇霉素或RFP。

　　2.堪萨斯分枝杆菌

　　INH+RFP+EMB。如果RFP耐药，可选INH+维生素B6+EMB，再联合SMZ-TMP，直至培养阴性。
 

 

　　3.蟾蜍分枝杆菌

　　方案未定。可试用大环内酯类+RFP/RFB+EMB±SM，或RFP+INH+EMB，最近有研究提示大多数伴HIV感染患者不需要治疗。

　　4.玛尔摩分枝杆菌

　　外科切除，偶尔有化疗指征，方案未定。

　　5.溃疡分枝杆菌

　　方案未定。RFP+AMK或FMB+SMZ-TMP。外科切除最重要。

　　6.戈登分枝杆菌

　　方案未定。可以考虑RFP+EMB+KM或环丙沙星。

　　7.嗜血分枝杆菌

　　方案未定。外科剥离术可能需要。

　　8.海分枝杆菌

　　克拉霉素或米诺环素或多西环素，或SMZ-TMP，或RFP+EMB，外科切除。

　　9.猿猴分枝杆菌

　　方案未定。开始4药联合，同播散型鸟胞内复合体分枝杆菌。

　　10.日内瓦分枝杆菌

　　应用≥2种药联合，如EMB、RFP、RFB、氯法齐明、克拉霉素。环丙沙星无效。

　　11.隐秘分枝杆菌

　　合理方案未定。多数采用克拉霉素+EMB+环丙沙星±RFP。
 

 

　　12.龟分枝杆菌(脓肿亚型和龟亚型)

　　皮下脓肿切除联合化疗，可选克拉霉素口服。阿奇霉素亦有效。在严重播散性病例最初2～6周联合AMK+亚胺培南或头孢西丁。

　　13.偶然分枝杆菌

　　理想方案未定。感染灶外科切除。化疗可用(AMK+头孢西丁+丙磺舒)。口服两种敏感药物6～12个月通常有效。美甲沙龙获得性感染米诺环素、多西环素或环丙沙星4～6个月有效。

　　【预防预后】

　　1.非结核分枝杆菌病的预防

　　非结核分枝杆菌感染的药物预防可降低菌血症的危险。美国卫生健康学会推荐对HIV感染CD4<100/mm3者，应终身服用利福布汀。

　　2.预后

　　各种非结核分枝杆菌引起的非结核分枝杆菌肺病预后不同。

　　原发非结核分枝杆菌肺病、有敏感药物治疗的、有手术适应证的、年龄较轻的、非播散型的、未与人型结核菌或HIV等混合感染的非结核分枝杆菌肺病预后较好;

　　如堪萨斯分枝杆菌肺病多为原发性，对多种药物敏感，预后较好。

　　反之，继发的、缺少敏感药物治疗的、没有手术适应证的、年龄较大的、播散型的、与结核菌或HIV等病原微生物混合感染的预后较差;

　　如胞内偶发分枝杆菌肺病多为继发的，缺少敏感的药物治疗，预后较差。

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