什么是大咯血？其发病原因及其护理措施有哪些？

　　大咯血，别名咳血、咯血，指1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。大咯血为声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者，其表现可以是痰中带血或大量咯血。窒息是大咯血的主要致死原因之一。

　　目录

　　1.流行病学

　　2.发病原因

　　3.发病机制

　　4.症状表现

　　5.临床检查

　　6.诊断方法

　　7.疾病鉴别

　　8.并发症

　　9.治疗方法

　　10.预防预后

　　【流行病学】

　　大咯血是指喉部以下的呼吸道和肺出血，经咳嗽动作从口腔排除。大咯血是指1次咯血量在500ml以上。引起大咯血的病因繁多，临床最常见。

　　1次咯血量超过1100ml。可发生休克，但无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的主要致死原因之一。

　　【发病原因】

　　肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。

　　支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。

　　据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。

　　目前已知可引起大咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：①气管、支气管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。

　　根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：①支气管扩张(约占30%);②肺癌(约占20%);③肺结核(约占15%～20%)。
 

 

　　【发病机制】

　　大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形。

　　常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。

　　【症状表现】

　　反复大咯血可长达数年或数十年，程度不等，从少量血痰到大量大咯血不等，大咯血量与病情严重程度有时不一致。

　　有些患者平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，以反复大咯血为主要表现。

　　【临床检查】

　　1.血液学检查

　　炎症时白细胞总数常增多，并有核左移，如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。

　　2.痰液检查

　　通过痰涂片和培养，查找一般致病菌，结核菌，真菌，寄生虫卵及肿瘤细胞等。

　　3.胸部X线检查

　　胸部X线片对大咯血的诊断意义重大，故应作为常规检查项目，要求多个体位投照，必要时还应加照前弓位，点片及断层片。

　　4.胸部CT

　　是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全，但对活动性大咯血患者，一般应在大咯血停止后进行。
 

 

　　5.支气管镜检查

　　对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在大咯血期间及早施行支气管镜检查。

　　6.支气管造影

　　目前，支气管造影主要用于：①为证实局限性支气管扩张(包括隔离的肺叶)的存在;②为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。

　　7.血管造影

　　选择性支气管动脉造影;肺动脉造影。

　　8.同位素扫描

　　出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。

　　【诊断方法】

　　一般经过询问病史和体检以及上述各项检查之后，对大咯血的病因多可作出正确的诊断。

　　大咯血常为全身疾病临床表现的一部分，全面、细致的体格检查将有助于大咯血的病因诊断。

　　【疾病鉴别】

　　须根据大咯血的伴随症状鉴别大咯血的原发病

　　1.伴发热

　　可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。
 

 

　　2.伴胸痛

　　可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

　　3.伴呛咳

　　可见于支气管癌、支原体肺炎等。

　　4.伴皮肤粘膜出血

　　须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

　　5.伴黄疸

　　须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。

　　【并发症】

　　1.窒息

　　大咯血患者的主要危险在于窒息，这是导致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。

　　2.失血性休克

　　若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。

　　3.吸入性肺炎

　　大咯血后，患者常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散。

　　4.肺不张

　　由于大量咯血，血块堵塞支气管;或因患者极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。
 

 

　　【治疗方法】

　　一、大咯血西医治疗

　　大咯血急诊治疗的目的是：①制止出血;②预防气道阻塞;③维持患者的生命功能。

　　1.一般疗法

　　(1)镇静、休息和对症治疗。

　　(2)中量大咯血者

　　应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重大咯血，应保持大便通畅。

　　对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。

　　须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。

　　2.大咯血的紧急处理

　　(1)保证气道开放

　　(2)安排实验室检查

　　包括全血计数，分类及血小板计数;血细胞容积测定;动脉血气分析;凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定;X光胸片检查。

　　(3)配血

　　在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。

　　(4)适当应用止咳、镇静剂

　　如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。
 

 

　　(5)应用静脉注射药物

　　慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征，用抗生素;止血药物的应用。

　　3.止血药的应用

　　(1)垂体后叶素是大咯血的常用药

　　(2)普鲁卡因用于大量大咯血不能使用垂体后叶素者

　　(3)安络血

　　(4)维生素K

　　4.紧急外科手术治疗

　　5.支气管镜止血

　　二、大咯血的中医治疗

　　1.肺热壅盛

　　证候：咳痰色黄带血，或大咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽痛，或伴发热，便秘溲赤，舌质红，苔黄，脉洪数。

　　治法：清热泻肺，降逆止血。

　　主方：桑杏汤
 

 

　　2.肝炎犯肺

　　证候：咳嗽阵作，痰中带血，或咳吐鲜色，头痛眩晕，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦咽干，小三赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：清热泻肺，降逆止血。

　　主方：桑杏汤

　　3.阴虚火旺

　　证候：干咳少痰或痰小难以咳出，咳血鲜红，血多痰少，反复咳血，颧红潮热，胝热心烦，手足心热头瞎耳鸣，检酸软，或遗精多梦，舌戏少苔或无苔，脉细数，尺脉无力。

　　治法：清热泻肺，降逆止血。

　　主方：桑杏汤

　　4.气不摄血

　　证候：咳血久延不愈，血量少，血暗淡，咳咳嗽痰白，面色[白光]白，畏寒肢冷，神倦乏力，心悸气短，声低懒言，纳少便溏，舌淡苔薄白，脉沉细或芤。

　　治法：益气摄血。

　　主方：拯阳理劳汤

　　5.瘀血阻络

　　证候：咳痰带血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦否，目眶黧黑，舌紫暗或有瘀斑，脉沉弦或结代。

　　治法：益气摄血。

　　主方：拯阳理劳汤
 

 

　　三、大咯血的护理措施

　　1.绝对卧床休息，大咯血时应平卧，睡患侧以利于止血和避免吸入性肺炎或肺不张的发生。

　　2.消除思想顾虑，鼓励患者咳出残留在呼吸道中的陈旧血液，以免阻塞呼吸道而发生窒息性死亡。

　　3.摄取易消化性食物如流质或半流质，保持大便通畅，以免大便时费力，再次大咯血;

　　4.适当给予镇静药物如口服安定2.5～5mg，每日3次或苯巴比妥0.3g，每日3次;

　　5.止咳药物应用，大咯血时一般不用镇咳药物，咳嗽剧烈妨碍止血时，可在血咯出后口服咳必清25mg或复方桔梗散一片;

　　6.止血药物应用如云南白药0.3～0.6g，每日3次口服或安络血片剂2.5mg，每日3次;

　　7.上述止血效果不好或咯血量较大时应速送医院进一步救治。

　　【预防预后】

　　1.大咯血的预防

　　大咯血病人应积极治疗原发病，避免突然躁动、神情紧张，禁食刺激性食物，减少腹腔压力避免大咯血。

　　2.大咯血的预后

　　尽管大咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%～32%，故应引起足够的重视。

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