炙甘草汤的临床应用

　　炙甘草汤加附子治老年人顽固性失眠

　　炙甘草汤出自《伤寒论》，是临证中常用的名方。该方具有益气滋阴、通阳复脉之功效，主治阴阳气血不足，心脏失养引起的心动悸、脉结代、虚羸少气、无光少苔或舌质干而瘦小者。该方除治疗上述病证外，在方中加入附子、黄连对老年人顽固性失眠有很好的效果。

　　病例：刘××，女，81岁。老人患有糖尿病、心脏早搏、失眠等病症多年。特别是长期失眠十分苦恼，只能靠吃安定片维持睡眠。2014年入冬后，心动悸、脉结代诸症加重，甚时感觉胸口缺氧闭闷，入夜则面部潮红，心烦胸闷，彻夜难寐，入某二甲医院住院治疗一周后心脏早搏症状减轻，尤其是失眠症状不能减轻，西医说没有好办法，嘱其出院后慢慢调理。出院后遂请中医治疗。2014年12月28日来诊。

　　望见老太身形偏胖，面色无华，自诉胸口憋闷，两下肢无力，入夜如浸冷水之中，但面部又感发热发燥，口干不欲饮，头昏重如裹，身重困乏，时有心慌短气，诊脉濡细而弱，时有结代；望舌胖质红，舌苔白腻而厚，饮食纳差，大便溏。四诊后分析，此老人患病多年，病情缠绵，虚实夹杂，气血阴阳不足，且兼有湿邪内阻。

　　补气血易助湿，去湿又易伐正，比较棘手。认真思考后决定治分两步，首先宽中去湿，使邪去正安，第二步扶阳通脉、安神助眠。遂先处方以藿朴夏苓汤加减，服20余剂后，头昏重如裹的症状已去，饮食转佳，胸闷减轻，但自诉失眠难寐，有时吃了安定片后仍彻夜难眠，双下肢仍（尤以膝关节以下）冰冷不温，乏力不能行走，精神疲乏，时有心悸，下午自觉面部潮红，诊脉细数，时有结代，舌苔中部仍是白厚苔。遂转入第二步治疗，以炙甘草汤加附子、黄连等为治。处方：炙甘草50克，桂枝20克，党参20克，熟地20克，阿胶（烊化）15克，麦冬15克，麻仁10克，大枣10枚，酸枣仁15克，夜交藤30克，制附片60克，黄连15克。水煎服。每日1剂。连服10剂为1疗程。煎前先用冷水将诸药浸泡60分钟，再用文火慢煎60分钟，取头汁300毫升，再加冷水文火煎100分钟，取汁500毫升，将两次的药汁拌匀后分3次服。首服时宜饭后1小时，少量多次，胃部如无不适，再加大服量。

　　服药4剂后，感觉双下肢转温，下午面部发热、口干等症状减轻，睡眠好转，每夜只吃半颗安定片。药已对症，嘱继服余药。10剂服完后，感觉精神大好，心悸已无，双下肢有力不再发冷，口干及面部发热症状基本消除。诊脉平缓有力，结代已无。第二疗程，继用上方10剂。后诉服完后睡眠已很好，不用服安定片，每晚能自然入睡，睡眠质量较好。

　　按：本病例为重症老年人失眠症，临床上是一难治病。现在老年人失眠症患病率高，除气血不足，心神失养所致外，有很大一部分是属于肾阳亏虚、肾水亦不足，心火偏旺、水不济火，心神不安所致，故用传统的补益气血、养阴安神的方法治疗老年人失眠症效果不好。不妨用温下清上，使水火既济之法能收到意想不到之效果。中医认为肾为水脏、心为火脏，按五行学说应是肾水制心火，一旦水不克火，君火虚妄，就导致心悸、失眠、烦燥等病症发生。故于方中加入附子以温肾阳，助熟地、阿胶等滋肾水，加入黄连以清心火。附子、黄连二药合用，辛苦相投，一寒一热、有寒热并用，阴阳相济之义，此正是清代王旭高所谓的“黄连配附子能交水火于倾刻”，故使难治之症亦可治也。
 

　　炙甘草汤治疗皮肤病

　　炙甘草汤为《伤寒论》治疗“伤寒脉结代，心动悸”之名方，是一首益气养血、通阳复脉、气血双补、阴阳并调的方剂。近年来应用炙甘草汤治疗湿疹之类的顽固性皮肤病，取效甚捷。

　　湿疹

　　邵某，男，72岁，2015年11月6日初诊。述其全身散在红丘疹、瘙痒反复发作6年余。经内服中西药、外涂派瑞松软膏和除湿止痒软膏等多种药膏，虽能痒止暂愈，移时又发，痛苦殊深。刻诊见全身散在暗红色丘疹，以双手背、小腿内侧、腰部、腹部皮疹较多，皮损肥厚粗糙，抓痕累累，瘙痒夜甚，往往挠之出血其痒方止。伴身困乏力，纳食减少，口燥咽干，大便干结，2~3日1次，小便短赤，夜间口干，入睡困难，每晚只睡2~3个小时，舌质红，苔少而薄黄，脉沉细略数。

　　诊断慢性湿疹，证属湿热内蕴型。

　　治则 益气养阴，祛风润燥。本病病久，久则伤津耗液，致气阴两伤，生风化燥，肌肤失养。

　　处方 方用炙甘草汤加味：炙甘草24克，党参20克，生姜12克，生地黄30克，桂枝12克，阿胶12克，麦冬20克，火麻仁20克，大枣30克，枸杞子30克，白鲜皮20克，枳壳12克。日1剂。开水冲泡，兑入市售黄酒30毫升，分早晚2次，饭后温服。7剂。

　　外用百合、苦参、生地黄、首乌藤、地肤子、白鲜皮各100克，开水冲泡，熏洗每天1次。皮损肥厚处涂30%硫黄膏（医院自制），日2次。

　　11月14日复诊 药后瘙痒减轻，大便通畅，日1次，夜间能睡5~6个小时，其余诸症均有好转。守方，去火麻仁，加凌霄花、红花各10克，以活血止痒。用法同前。外洗药方加益母草100克。7剂。

　　11月23日复诊 药后手背及小腿部皮损变薄，部分暗红丘疹，颜色变褐，余症较前大有好转。守方加酒乌梢蛇20克，以搜剔祛风止痒。外洗药同前。

　　至2016年1月26日，共服药63剂而告愈，一年后随诊未复发。

　　本例患者反复发作6年，又加之年高体弱，气血双亏，阴血暗耗，血虚血瘀，生风化燥，肌肤失于濡养，故皮损粗糙肥厚，瘙痒剧烈；虽由湿热凝聚，博结肌肤所致，但正气不足，尤其是阴血亏耗是其主要病机。临床多用祛风止痒之品，虽能暂时止痒，然风药性燥，更伤阴血，故缠绵难愈。炙甘草汤方证病机为心之气血不足，阴阳两虚，与慢性湿疹血虚风燥病机相同，根据中医学异病同治法则，移花接木，少事加减，而疗效可靠。

　　方中炙甘草甘温益气，以资气血生化之源；人参、桂枝、生姜补益心气、温通心阳，以上是益气温阳的一面；地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣滋养阴血、润燥荣肤，为滋阴养血的一面；枸杞子补肾润肺、生津益气，既能助上药滋阴益气，又治湿疹、银屑病等；酒乌梢蛇搜剔去风，治癣疥瘙痒难忍；凌霄花、红花活血祛风止痒；白鲜皮祛风除湿，为止痒圣药，此为祛邪一面。诸药合用，紧扣慢性湿疹之病机，如此，内外兼治，标本同疗，6年顽疾2月可愈。

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