大承气汤

　　大承气汤，中医方剂名。为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；里热实证之热厥、痉病或发狂等。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。

　　方剂名：大承气汤

　　方剂组成：大黄、芒硝或玄明粉、厚朴、积实。

　　方剂方解：泻热去实，消痞除满:用于①阳明腑实证:潮热澹语、腹满硬而拒按、便秘、手足微有汗出，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑有力者。②热结旁流:阳明腑实证，一般均见大便燥结，但有时因肠中热实积结较甚，肠胃尽力排除热实而出现下利的现象称为“热结旁流”。证见高热烦躁、脐腹硬痛、下利清水臭秽、口舌干燥、脉滑数者。③阳明腑实证而见高热昏厥抽搐者。

　　方剂用法用量：大黄(12克)、厚朴(24克)、 枳实(12克)、 芒硝(9克)。以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。(现代煎煮方法：水煎，先煮厚朴、枳实，大黄后下，芒硝溶服)

　　方剂禁忌：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚，以及年老、体弱等应慎用；孕妇忌用；注意中病即止，以免损耗正气。
 

　　大承气汤为临证常用之方

　　清代医家郑钦安以其独特的医学理论独步医林，成“火神派”开山鼻祖。人皆知郑氏善用附子，可谓识附子、懂四逆汤者，不知郑氏也善用大黄，也是识大黄、懂大承气汤者。

　　清代医家郑钦安以其独特的医学理论独步医林，成“火神派”开山鼻祖。人皆知郑氏善用附子，可谓识附子、懂四逆汤者，不知郑氏也善用大黄，也是识大黄、懂大承气汤者。郑氏在《医理真传》中指出：“观仲景于三阴阴极之症，专以四逆汤之附子，挽先天欲绝之真火，又以干姜之辛热助之，即能回生起死于三阳阳极之症，专以大承气汤之大黄，以救先天欲亡之真阴，又以芒硝之寒咸助之，即能起死回生仲景立法，只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰，不专在后天之五行生克上追求，附子、大黄，诚阴阳二症之大柱脚也。”

　　郑钦安在谈到大承气汤时说：“仲景立法，就在这元阴、元阳上探盛衰，阳盛极者阴必亡，存阴不可不急，故药之分两不得不重。阴盛极者阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两，亦不得不重。二方皆有起死回生之功，仲景一生学问，阴阳攸分，即在二方见之也。”

　　医以救人，中医在其漫长的发展过程中，历代医家为后人留下了很多起死回生之法、起死回生之方。但，时至今日，中医所面对的需要起死回生的病人毕竟有限，而更多的是门诊上排队候诊的、与死亡远不沾边的病人。

　　大承气汤，如果按《伤寒论》中所记录方证使用，在临证中所用机会确实不太多。而笔者在读《医理真传》时，见有“然未至里实之盛者，亦可改分两以施之”一语，由此悟出，大承气汤改分量，可不必受阳明病攻下之诸多适应证与禁忌证的羁绊，大承气汤也可成为临证常用之方。

　　临证对于这类食积化热而无明显表证之患儿，喜用大承气汤小剂量攻下，多收立竿见影之效。当然，如此用方的前提是患儿体质壮实。

　　大承气汤治疗内伤便秘

　　随着生活环境、生活方式、饮食结构的改变，内伤便秘的患者日渐增多。常用大承气汤合他方治疗内伤便秘，收效较为理想。

　　治用大承气汤，但方中枳实、厚朴两药确取自于大承气汤。本案处方，可以看作枳术丸加减，方中白术伍枳实、厚朴、鸡内金、瓜蒌仁，后四味药即枳实意；也可以看作大承气汤变方，方中白术、鸡内金、瓜蒌仁伍枳实、厚朴。实热积滞，用大黄、芒硝泻热攻下；脾虚不运，用白术、鸡内金、瓜蒌仁运脾润下。方示规矩，活法在人。至于方中加蔓荆子，因耳窍不畅，取其升清通窍。

　　少阴病大承气汤证

　　《伤寒论》原文︰少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

　　此证乃伏气之热窜入肝肾二经也。盖以肾主闭藏，肝主疏泄，肾为二便之关，肝又为肾行气，兹因伏气之热，窜入肾兼窜入肝，则肝为热助疏泄之力太过，即为肾行气之力太过，致肾关失其闭藏之用，而下利清水。且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水。于斯，肾水因疏泄太过而将竭，不能上济以镇心火，且肝木不得水气之涵濡，则在下既过于疏泄，在上益肆其横恣，是以心下作痛口中干燥也。此宜急下之，泻以止泻，则肾中之真阴可回，自能上济以愈口中干燥、心下作痛也。

　　此节之前有“少阴病得之二，三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”及后节“少阴病六、七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”想此二节，仲师亦皆言急下，若不急下，当亦若纯下青水者，其危险即在目前。若仲师者，宜其为医中之圣也。

　　按︰方书有奇恒痢，张隐庵谓，系三阳并至，三阴莫当，九窍皆塞，阳气旁溢，咽干喉塞痛，并于阴则上下无常，薄为肠僻，其脉缓小迟涩，血温身热者死，热见七日者死。盖因阳气偏盛，阴气受伤，是以脉小迟涩，此证宜急用大承气汤泻阳养阴，缓则无效。夫奇恒痢病，未知所下者奚似，而第即其脉象缓小迟涩，固与少阴病之脉微细者同也。其咽干喉塞，痛并于阴，又与此节之心下痛、口中干燥者同也。隐庵谓宜急服大承气汤，又与此节之急下之宜大承气者同也。是奇恒痢者，不外少阴下利之范围，名之为奇恒痢可也，名之为少阴下利亦无不可也。

　　《伤寒论》原文︰少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。

　　注家谓︰宜灸百会穴。

　　【来源】盐山·张锡纯着《医学衷中参西录》

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