论小结胸的证治

　　论小结胸汤的证治

　　[原文]

　　小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)

　　黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚

　　上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

　　[提要]

　　论小结胸的证治。

　　[阐论]

　　小结胸病多为表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下之痰相结而成。“正在心下”说明小结胸的病位比大结胸“从心下至少腹”的范围为小，仅局限于心下 (胃脘部)；“按之则痛”，说明小结胸的疼痛比大结胸为轻，心下硬满，按之始痛，不按不痛；“脉浮滑”，浮主阳热，其结为浅，滑主痰热，其结未深，属痰热互结，病势轻浅，故称小结胸病，治用小陷胸汤，以清热化痰、开结止痛。

　　小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰散结之功。其中黄连苦寒，能泻心下热结；半夏辛温，善涤心下痰饮；栝楼实甘寒滑润，除能荡热涤痰、导痰开结以下行之外，尚可助黄连清热，协同半夏化痰。三药配合，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散。本证与大陷胸汤证相比，则有大小、缓急之分。本证黄连之清泄热结，轻于大黄之泻热破结；半夏之化痰开结，缓于甘遂之涤痰逐水；栝楼实之清热润下，轻于芒硝之软坚泻实。故本方较大陷胸汤为缓，所以名小陷胸汤。可见方有大小，药有峻缓，同名“陷胸”而有大小不同。

　　小结胸证与大结胸证的异同：二者皆为热实结胸，但邪结有深浅，证候有轻重，病势有缓急，病位有大小，故有大、小结胸之分别，应进行分辨，论治才有准则。大结胸证是热与水结，病位在心下至少腹，证见硬满疼痛；脉见沉紧，证重势急，所以治疗当泻热逐水，用大陷胸汤；小结胸证是热与痰结，正在心下，证见按之则痛、脉见浮滑，证轻势缓，所以治疗当清热涤痰，用小陷胸汤。小结胸病的“按之则痛”是指不按不痛，但临床上每遇到有不按亦痛者，不过痛势比较轻微，余在临床上就常遇到这类病人。此外，除本条叙述的证候外，还可有舌红、苔黄滑或黄腻等，皆可作为辨证的依据。笔者体会：小结胸证类似胃脘痛属于痰热致病者，采用本方治疗效果为佳。正如陆渊雷说：“小结胸与痞，俱是胃炎。故其证极相似，但小结胸多黏液耳。”若从小结胸证的表现“正在心下，按之则痛”来看，与现代医学中的急慢性胃炎的上腹部疼痛、胀满，以及上腹有压痛等症状和体征基本相符。

　　小陷胸汤以栝楼为主药，并取先煎，后纳诸药，可增强化痰开结下行之力，故常见药后热除痰消，大便排出黄色黏液，病亦随之而愈。栝楼甘苦而寒，具有清热润肺、化痰散结、导滞滑肠、活血化瘀、通痹止痛的作用。仲景有时用栝楼实，有时用栝楼根。因根与实的功用各有异同。用根者，根长于生津止渴、降火润燥，专治口渴；用实者，多以开结、化痰、通痹、止痛、降气，此之经验，临床当深入体会。仲景用栝楼止痛除本方外，尚有《金匮要略》中所载的栝楼薤白白酒汤和栝楼薤白半夏汤治疗胸痹疼痛，都以栝楼为主要药物。以上皆说明栝楼有化瘀止痛的作用。此外，栝楼也是治疗乳痈的常用药，与蒲公英、乳香、没药等同用，效果较好。余又常用栝楼配合当归、生芪、通草、漏芦等用来催乳，临床效果满意。又据现代药理证实，栝楼对癌细胞有一定的抑制作用，并有栝楼皮的效果优于栝楼仁之说，而笔者临床则常用全栝楼。如1985年10月治一个年已70岁的男性病人，他因患胰腺癌于某院手术，虽剖腹但因病灶广泛而未行切除术，术后创口愈合，出院后要求中药治疗。证见心下痞塞，胀满不适，时有疼痛牵引背部，恶心呕逆，口苦且干，但饮水不多，不欲饮食，大便干燥难解，体质消瘦，舌红绛少苔，脉沉弦。证属痰热互结，心下痞塞，故取半夏泻心汤合小陷胸汤化裁，以清热涤痰，开结消痞。在治疗过程中全栝楼是始终必用之品。治疗三月，疼痛基本消失，服药半年，复查，病情稳定。追访四年未见复发。